La Enfermedad del Lupus

¿Qué es el lupus?

El Lupus es una enfermedad autoinmune. Se documentó por primera vez en el siglo XIII al observarse unas erupciones cutáneas parecidas a la mordedura de un lobo (del latín lupus). El término se atribuye al médico del siglo XII Rogerius, quien lo utilizó para describir el eritema malar clásico [1]. Generaciones anteriores de médicos aplicaban el nombre a una variedad de erupciones cutáneas en las mejillas y la nariz. Algunas de estas enfermedades (por ejemplo, una forma ahora casi extinguida de tuberculosis de la piel, “lupus vulgaris”) eran capaces de producir cicatrices y ulceración de las mejillas (“mordisco de lobo”).

Sin embargo, no fue hasta finales del siglo XIX cuando se reconoció la naturaleza sistémica de la enfermedad, donde las lesiones producidas eran debido al propio sistema inmunológico [2].

Todavía se consideraba que esta enfermedad era rara y sólo los casos obvios y más graves eran frecuentemente diagnosticados hasta 1948, cuando un grupo de médicos en la Clínica Mayo describió una prueba sanguínea como test diagnóstico para el lupus: el “análisis celular del lupus eritematoso”.

Este hallazgo abrió el camino para el descubrimiento de muchos otros anticuerpos sanguíneos en el lupus. Uno de éstos es el anticuerpo directo contra el ADN de doble cadena (anti-dsDNA), el cual diagnostica con más facilidad y fue descubierto en 1966, este anti-dsDNA ha llegado a ser la prueba más específica para el lupus.

La enfermedad del lupus

El fenómeno de autoinmunidad fue descrito en 1899 por Paul Ehrlich, quien describe que las enfermedades autoinmunes se conocen por presentar una supresión de la tolerancia del sistema inmunológico a antígenos propios, es decir, el desarrollo de una enfermedad causada por una reacción de autoagresión.

El lupus se divide en cuatro tipos: lupus eritematoso cutáneo, lupus inducido por medicamentos, lupus neonatal, y lupus eritematoso sistémico (LES), siendo este último el más común.

El LES es la enfermedad autoinmune no órgano específica por excelencia. En su patogenia intervienen diferentes factores genéticos, hormonales y ambientales, que interaccionan dando lugar a una pérdida de la tolerancia del organismo a sus propios constituyentes, lo que ocasiona la producción de autoanticuerpos, la formación de complejos inmunes y finalmente la producción de daño tisular. Con frecuencia se detectan factores desencadenantes, como la exposición a la luz ultravioleta, las situaciones de estrés, infecciones o ciertos fármacos [3].

Al ser una enfermedad crónica, los síntomas del lupus pueden durar entre seis semanas y varios años. Esto se debe a que el sistema inmunológico no es capaz diferenciar entre tejidos sanos y elementos externos, y se produce una hiperreactividad del sistema inmune produciendo autoanticuerpos que atacan y destruyen a los propios tejidos sanos. Estos autoanticuerpos provocan inflamación y dolor en distintas partes del cuerpo.

Además, el lupus se caracteriza por la aparición de recaídas o brotes (empeoramiento de los síntomas) y remisiones (disminución de los síntomas) a lo largo del proceso de la enfermedad [4].

Tipos de Lupus

Podemos encontrarnos 4 tipos de lupus dependiendo de la causa y los síntomas:

  • Lupus eritematoso sistémico (LES): Es el más común, afectando al 80% de los casos. Este tipo de lupus afecta a varias partes del cuerpo en forma de brotes, que se manifiestan con diferente intensidad. El lupus nefrítico es la manifestación más grave de este tipo de lupus, afectando al 50% de los casos. Además, el LES es difícil de diagnosticar ya que la sintomatología es diferente en cada paciente, y pueden ser diagnosticados erróneamente con otra enfermedad.
  • Lupus eritematoso cutáneo (LEC): Afecta solo a la piel, provocando erupciones o lesiones que se agravan con la exposición solar. Existen dos tipos de lupus cutáneo:
    • Lupus Eritematoso Discoide (LED): Representa al 15% de los casos de lupus. Provoca cicatrices en la piel. Ocasionalmente, el LED aparece junto con el LES.
    • Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECS): No provoca cicatrices.
  • Lupus medicamentoso o secundario: Representa el 10% de todos los casos de lupus. Está inducido por el uso desmedido de medicamentos. Es similar al LES, los síntomas suelen ser más leves y suelen desaparecer después de suspender la medicación. Un estudio de 2017 reportó que hay cerca de 40 medicamentos en uso que pueden causar lupus en pacientes genéticamente susceptibles al lupus, como son la procainamida, la hidralazina y la quinidina [1].
  • Lupus neonatal: Sucede cuando el neonato adquiere los anticuerpos de su madre con LES. Los síntomas suelen desaparecer a los 6-8 meses de edad, cuando los anticuerpos maternos ya han sido eliminados. El problema más grave es el bloqueo cardíaco congénito, el cual requiere la colocación de un marcapasos.

Normalmente en la literatura se emplea el término “lupus” para referirse al lupus eritematoso sistémico o LES, ya que es el tipo de lupus más común [5–7].

Epidemiología del lupus

El lupus eritematoso sistemico es una enfermedad autoinmune severa multiorgánica con una incidencia creciente con una prevalencia mundial estimada entre 22 y más de 100 casos por 100.000 habitantes [8]. En España, la prevalencia oscila entre 12 y 150 casos por cada 100.000 habitantes. Hay que tener en cuenta que calcular la prevalencia de LES es muy complicado debido a que se trata de una enfermedad de baja prevalencia y las muestras poblacionales necesarias para una estimación precisa requiere de más de 35.000 individuos. Además, se pierden muchos registros de pacientes de LES debido al diagnóstico de estas personas con otras enfermedades como anemia o fatiga crónica [9].

Actualmente se estima que hay más de 50.000 casos de LES en España y más de 5 millones de casos en el resto del mundo tal como se muestra en la figura 1 [10]. El LES afecta predominantemente a mujeres en edad reproductiva, fundamentalmente entre 20 y 40 años en una proporción de 1 a 9 a favor de mujeres sobre hombres [11]. En el 15-20% de los casos, la aparición de la enfermedad se produce durante la infancia y suele ser más severa causando daño de manera más rápida [7].

Además, se han detectado notables diferencias entre diferentes grupos étnicos, siendo dos o tres veces más prevalente entre personas de raza negra, latinos y asiáticos que entre caucásicos. Esto se debe a que la variabilidad genética juega un papel muy importante en el desarrollo del lupus [12].

lupus en españa

Figura 1. Número de casos de LES en España y en el mundo.

Impacto socioeconómico del lupus

Una de las últimas encuestas llevada a cabo por la asociación americana de enfermos de lupus expuso que:

  • El 65% de los enfermos dice que padecer dolor crónico es la parte más difícil de tener lupus.
  • El 76 % de los enfermos dice que la fatiga les he obligado a reducir sus actividades sociales.
  • El 89 % de los enfermos de lupus manifestó no poder continuar trabajando a tiempo completo debido a las complicaciones de la enfermedad.

El coste directo del lupus, el cual incluye exámenes médicos, medicamentos y procedimientos hospitalarios (laboratorio diagnóstico y terapéutico, procedimientos de imagen entre otros), se estima de ser de 34.146 $ al año para la población general con lupus, 73.306 $ al año para pacientes con nefritis lúpica, y entre 13.869 $ y 56.882 $ para pacientes con lupus activo grave [13].

Los costes indirectos como la disminución actividad laboral y otras pérdidas de productividad también forman una parte importante de los costes totales de esta enfermedad. Se debe de tener en cuenta que existen varias maneras de determinar los costes indirectos, pero no hay consenso en la literatura. Pacientes con lupus reportan una completa o parcial pérdida de sus ingresos porque no están en condiciones de trabajar a tiempo completo debido a las complicaciones de esta enfermedad. En un estudio hecho en Estados Unidos reportó unos costes indirectos anuales entre 1.424 $ y 22,604 $ al año [14].

Respecto a España, aún no se disponen datos de los costes de productividad, y por tanto del coste total anual para valorar el impacto socieconómico del lupus.

Causas y factores de riesgo

El lupus aparece cuando el sistema inmunitario ataca el tejido sano del cuerpo (enfermedad autoinmunitaria). Es probable que el lupus se derive de una combinación de la genética y del entorno.

Aparentemente, las personas que tienen una predisposición genética para desarrollar lupus podrían contraer esa enfermedad al entrar en contacto con algún factor del entorno desencadenante. Sin embargo, en la mayoría de los casos, se desconoce la causa del lupus. Algunos posibles desencadenantes son los siguientes:

  • Luz solar: la exposición al sol podría ocasionar lesiones de lupus en la piel o desencadenar una respuesta interna en las personas propensas.
  • Infecciones: la existencia de una infección puede iniciar el lupus o provocar una recaída en algunas personas.
  • Medicamentos: el lupus puede desencadenarse por determinados tipos de medicamentos para la presión arterial, medicamentos anticonvulsivos y antibióticos. Las personas que tienen lupus inducido por medicamentos generalmente mejoran cuando se suspende el tratamiento. Sin embargo, en raras ocasiones, los síntomas podrían persistir incluso después de haber suspendido el medicamento

En cuanto a los factores que podrían aumentar el riesgo de sufrir lupus son los siguientes:

  • Sexo: el lupus es más frecuente en las mujeres.
  • Edad: aunque el lupus afecta a personas de todas las edades, se diagnostica con mayor frecuencia en personas de entre 15 y 45 años.
  • Raza: el lupus es más frecuente en personas de origen afroamericano, hispano y asiático-americano [15].

Etiología

El origen del lupus es desconocido y su etiología se considera multifactorial. Al ser una enfermedad autoinmune, hay distintos factores que pueden influir en el sistema inmunitario y provocar lupus. Hay varios mecanismos por medio de los cuales se piensa que se desarrolla el lupus: genéticos, epigenéticos, ambientales, hormonales y/ó por medicamentos [1].

Una persona genéticamente susceptible a desarrollar lupus puede ser sana y no presentar lupus. Sin embargo, la exposición de estímulos desencadenantes del lupus, como puede ser la radiación solar ultravioleta, la toma de píldoras anticonceptivas (se ha visto que hormonas como los estrógenos son posibles causantes del lupus al estimular la sobreexpresión de linfocitos T (LT) y facilitar la supervivencia de linfocitos B (LB) autorreactivos), virus, metales pesados, fármacos como hidralazina, procainamida, isoniacida, clorpromacina, metildopa y minociclina (lupus inducido por medicamentos), pueden estimular y desencadenar la enfermedad del lupus [1].

El lupus se caracteriza por la hiperreactividad de linfocitos B para producir autoanticuerpos, mediados a su vez por la secreción de diversas citoquinas producidas por linfocitos T. El mecanismo inmunológico desencadenante se explica con más detalle a continuación.

En el lupus se desencadena una inflamación y muerte celular por apoptosis. El mecanismo fisiopatológico de la enfermedad implica una deficiencia en la eliminación de estos restos celulares apoptóticos. En condiciones normales, los fagocitos de un individuo sano son capaces de degradar los restos celulares apoptóticos. Sin embargo, cuando una persona padece lupus, los fagocitos no son capaces de eliminar dichos restos celulares internamente, y en consecuencia, son transportados en vesículas para posteriormente ser liberados, exponiéndose al sistema inmunitario tal y como se muestra en la figura 2.

mecanismos de la enfermedad del lupus

Figura 2. Inmunopatogenia del lupus.

El fagocito, o en el caso del lupus, célula presentadora de antígeno (CPA), expone el cuerpo celular apoptótico (considerado antígeno) a los linfocitos T. Posteriormente, hay una unión linfocito T – linfocito B que se realiza por medio de las proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y los receptores CD40 [3]. La activación de linfocitos B (células autorreactivas que escaparon a la tolerancia central) conlleva la producción de autoanticuerpos dirigidos a antígenos propios (RNA, DNA, restos apoptóticos, etc.) originando los llamados complejos inmunes antígeno-anticuerpo, los cuales provocan inflamación y sus correspondientes manifestaciones clínicas dependiendo del órgano diana [16].

Un ejemplo son los complejos inmunes formados por anticuerpos anti-dsDNA que provocan daño renal y cutáneo [17]. Otro ejemplo son las citoquinas, la más importantes en la patogenia del LES es el interferón (INF) tipo 1, el cual actúa como un factor inmunomodulador en varias células diana como células dendríticas (CD), CDp, LTc, células natural killer (NK), LT cooperadores (Th), LB, etc.

Además, se producen IL-4, IL-6, e IL-10, que contribuyen al desequilibrio de las Th1 y Th2, favoreciendo la respuesta Th2 en el inicio de la enfermedad junto con la participación de factor de necrosis tumoral gamma (TNF?). En adición, estas citoquinas favorecen Th1 y Th2 en fases tardías y finalmente junto con TGF-β, se encargan de coestimular las células T naive para diferenciarse a células Th1 o Th2.

Para la activación constante de linfocitos B, encontramos el factor activador de LB (BAFF), el cual es regulado por INF?, IL-10 e IL-6. El INF? también participa en el desequilibrio de la tolerancia hacia autoantígenos, aumentando la expresión de CMH de clase II.

Otras citoquinas descrita en LES, son el TNFα, que junto con IFN? e IL-10 están relacionadas con nefritis lúpica y la IL-6, que está relacionado con el lupus discoide cutáneo [3].

Aparte de estas citoquinas, en el lupus se han encontrado autoanticuerpos, la mayoría se unen a antígenos nucleares, aunque también se unen a las membranas celulares, proteínas plasmáticas y de la matriz extracelular.

Los anticuerpos antinucleares (ANA) son inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos nucleares, los cuales se unen a epítopos de moléculas de DNA, RNA o proteínas de localización nuclear o citoplasmática. y se encuentran en un 98-99.5% de pacientes con lupus. Mientras que el 0.5% restante que no los presentan se denominan seronegativos. Estos anticuerpos son un factor característico del lupus, pero también se presentan en otras patologías.

Se pueden encontrar 3 tipos de ANAs:

  • ANAs naturales: se suelen encontrar en bajas concentraciones en individuos sanos
  • ANAs causados por procesos infecciosos: sus concentraciones bajan cuando se cura el proceso infeccioso
  • ANAs autoinmunes: reflejan la pérdida de tolerancia a lo propio y su origen es multifactorial. El estudio de los ANAs se inició para confirmar el diagnóstico del lupus. Sin embargo, se ha demostrado su baja especificidad al encontrarlas presentes en otras patologías como artritis reumatoide, síndrome de Sjógren, cirrosis pancreática o hepatitis crónica entre otras [18].

Hoy en día se conocen más de 100 antígenos específicos de lupus, algunos de los cuales se recogen en la Tabla 1. Los antígenos más estudiados y con mayor especificidad son los antígenos DNA de cadena doble (sdDNA), DNA de cadena simple (ssDNA), antígenos nucleares extractables (ENA) como Sm RNP, Ro y La, histonas y cromatina [3].

antigenos del lupus

Tabla 1. Antígenos patogénicos en el LES.

Como puede observarse en la Tabla 1, entre todos los antígenos, el antígeno sdDNA, así como su respectivo autoanticuerpo anti-sdDNA, son los más importantes para el diagnóstico de la enfermedad, ya que son muy específicos para el lupus. Sin embargo, otros anticuerpos como el anti-ssDNA, a pesar de que se hallan en el 90% de los pacientes con lupus, son menos específicos ya que se pueden encontrar en otras enfermedades autoinmunes. Estos antígenos DNA son los principales causantes de la inflamación y daño renal al encontrarse en el colágeno de la membrana basal del riñón y la piel [19].

A pesar de los esfuerzos que se están realizando en investigación, no existe ningún biomarcador validado para esta patología por lo que existe la imperiosa necesidad de encontrar biomarcadores específicos para lupus, no invasivos y fáciles de medir que permitan evaluar el grado de la enfermedad, la respuesta al tratamiento o incluso, que sirvan como criterio diagnóstico.

Otros ejemplos de ANAs son los anticuerpos anti-Ro y anti-La, los cuales, cuando se detectan durante el embarazo, se han relacionado con daño cardiaco, así como los anticuerpos anti-Smith (Sm), que son marcadores de daño renal.

Otro grupo de autoanticuerpos están dirigidos contra los parte fosfolípida del complejo activador de la protombina y de la cardiolipina. Estos anticuerpos antifosfolípidos pueden provocar una coagulación aberrante y en consecuencia, abortos.

En resumen, la presencia de linfocitos B hiperreactivos que conllevan a la producción de autoanticuerpos, junto con la deficiente eliminación de material celular apoptótico, da lugar a la formación de complejos inmunes. Concretamente, en la microvasculatura, estos complejos inducen reacciones inflamatorias provocando inflamación y daño tisular asociado con LES [20].

Como comentábamos anteriormente, la etiología del lupus aún se desconoce, aunque se han establecido múltiples asociaciones como resultado de décadas de investigación. Factores genéticos, hormonales, medioambientales y ciertos medicamentos juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad.

Sintomatología

El lupus eritematoso sistemico es una enfermedad multisistémica, que puede afectar prácticamente a todos órganos y tejidos del organismo; esto supone que puede presentar síntomas muy distintos en cada persona e incluso puede variar durante el curso de la enfermedad. Hay muchas personas con lupus que no desarrollan todos los síntomas y muchos síntomas relacionados con el Lupus que pueden deberse a otras causas [22].

Las primeras manifestaciones se observan frecuentemente entre los 15 y 45 años de edad [1].

Aunque no hay dos casos de lupus iguales, los síntomas más habituales incluyen:

  • Dolor torácico al respirar profundamente.
  • Fiebre sin ninguna otra causa.
  • Malestar general, inquietud o sensación de indisposición.
  • Pérdida del cabello.
  • Pérdida de peso.
  • Úlceras bucales.
  • Sensibilidad a la luz solar.
  • Erupción cutánea. Una erupción en forma de “mariposa” se desarrolla en aproximadamente la mitad de las personas con LES. La erupción se observa principalmente en las mejillas y en el puente nasal la cual puede extenderse y empeora con la luz solar.
  • Inflamación de los ganglios linfáticos.

Otros síntomas dependen de qué parte del cuerpo esté afectada.

Manifestaciones del aparato locomotor

El 90% de los pacientes de lupus padecen dolor e inflamación de las articulaciones, generalmente en las articulaciones de los dedos de las manos, las manos, las muñecas y las rodillas. Aunque, a diferencia de la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico normalmente no destruye el hueso. Las deformaciones causadas por esta enfermedad pueden llegar a ser irreversibles en al menos el 20% de los pacientes.

Pueden darse artralgias acompañadas de rigidez matutina o bien poliartritis de grandes y pequeñas articulaciones. Las roturas tendinosas son bastante frecuentes, especialmente del tendón rotuliano, aquíleo y extensores de las manos.

Manifestaciones Cutáneas

La piel es una localización afectada muy a menudo por el lupus. Las lesiones cutáneas aparecen en un 80% de los pacientes con LES y forman parte de los criterios de clasificación de la enfermedad. Estas lesiones pueden clasificarse en específicas e inespecíficas.

  • Lesiones específicas: destacamos la más conocida, aunque no más frecuente, que es el eritema en alas de mariposa, que consiste en un enrojecimiento y erupción de las mejillas y nariz.
  • Lesiones inespecíficas: como fotosensibilidad, aftas orales, nódulos subcutáneos y alopecia son también bastante comunes.

Es bastante común la presencia del fenómeno de Raynaud caracterizado por color desigual de la piel y dedos que cambian de color cuando hace frío.

Manifestaciones Hematológicas

Es muy habitual que las tres series hemáticas se vean afectadas durante el curso de la enfermedad. La leucopenia suele ir relacionada con la actividad de la enfermedad y normalmente va asociada a linfopenia.

Muchos pacientes presentan anemia de trastorno crónico; aunque la anemia hemolítica autoinmune es la más característica y puede presentarse con fiebre, astenia y dolor abdominal. De forma aislada o asociada a otras manifestaciones de la enfermedad puede aparecer trombopenia autoinmune.

Manifestaciones Cardiacas

La pericarditis, en la que se inflaman las capas de revestimiento del corazón (pericardio) es la manifestación más habitual de este tipo, pero no suele plantear problemas importantes y responden bien al tratamiento con glucocorticoides.

La miocarditis es poco frecuente. Pero la enfermedad coronaria es muy prevalente en enfermos de LES con una patogenia multifactorial y supone una causa importante de mortalidad.

Manifestaciones Pulmonares

Estas manifestaciones son bastante comunes en los enfermos de lupus. La  neumonitis lúpica suele presentarse al inicio de la enfermedad y cursa con disnea acompañada de tos, hemoptisis o fiebre. Además, hasta un 50% de los enfermos presenta pleuritis, uni o bilateral.

Manifestaciones Gastrointestinales

No son muy frecuentes en los pacientes de LES y suelen presentarse debido a los efectos adversos de la medicación (AINEs y corticoides) y no como manifestaciones de la propia enfermedad. Por otro lado, durante las fases de actividad de la enfermedad es muy común encontrarnos con una elevación de las enzimas hepáticas que se normalizan con el tratamiento.

Son muy comunes los siguientes síntomas en pacientes de lupus: dolor abdominal, náuseas y vómitos.

Manifestaciones Renales

La afectación renal es una de las principales causas de morbimortalidad en los pacientes con LES; no obstante, gracias al tratamiento con fármacos inmunosupresores, la supervivencia ha mejorado considerablemente en los últimos años. Puesto que esta enfermedad siempre afecta a los dos riñones a la vez, la extirpación del riñón enfermo no es una opción.

Podemos encontrar afectación renal clínica en un 50% de los pacientes de lupus, los cuales presentan anomalías en la analítica urinaria, siendo la proteinuria la alteración más frecuente. Sin embargo, mediante una biopsia renal, podríamos observar al menos un 90% de los pacientes con LES tienen el riñón inflamado.

Manifestaciones Neuropsiquiátricas

El sistema nervioso puede verse afectado a múltiples niveles y por diferentes mecanismos fisiopatológicos. Es muy común que los pacientes con lupus padezcan dolores de cabeza, entumecimiento, hormigueo, convulsiones y experimenten problemas de visión y cambios de personalidad.

Entre los enfermos de LES se han observado manifestaciones:

  • Neurológicas centrales: como meningitis aséptica, enfermedades cerebrovasculares, cefaleas o trastorno cognitivo.
  • Neurológicas periféricas: como polineuropatía.
  • Psiquiátricas: como ansiedad, depresión o manía.

Diagnóstico

El lupus es una enfermedad difícil de diagnosticar y dado que presenta una gran variedad de síntomas que fácilmente pueden asociarse a otras enfermedades, se le conoce con el nombre de “el gran imitador”. No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico, por lo que este se basa en la historia clínica, exploración física y examen de laboratorio de rutina y pruebas inmunológicas especializadas. El diagnóstico de lupus es un verdadero reto para los médicos; y más de la mitad de los enfermos de LES sufren una media de cuatro años visitando a distintos facultativos hasta que finalmente son correctamente diagnosticados, cuando el diagnóstico precoz es crucial para prevenir las consecuencias a largo plazo de la enfermedad.

El LES comienza con una etapa preclínica sin síntomas asociados pero en la que los pacientes presentan una serie de anticuerpos comunes y a otras enfermedades inmunológicas. Posteriormente, comienzan a manifestarse distintos signos y síntomas, que suelen ser muy variables tanto en los órganos afectados como en la intensidad. Todo esto, junto que durante la etapa clínica se alternan periodos de remisión y recidivas, hacen que el diagnóstico sea realmente difícil.

La interpretación de los resultados de los pacientes con LES debe ser individualizada, ya que presenta una gran variabilidad interindividual, y la elección de las pruebas a solicitar debe realizarse en función de la sintomatología.

Sin embargo, existen algunos hallazgos más comunes como:

  • En los análisis de sangre es frecuente que el número de leucocitos, linfocitos y plaquetas se encuentre por debajo de los valores normales. Además, más del 50% presenta anemia.
  • Prácticamente el 100% de los pacientes presenta ANA y cuando son negativos prácticamente se excluye la existencia de esta enfermedad.
  • Hay otros anticuerpos más específicos del lupus, como los anti-dsDNA o anti-Sm, cuya presencia permite confirmar el diagnóstico. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos también ayuda a diagnosticar el lupus.

Las pruebas de diagnóstico a realizar suelen comprender:

Análisis de laboratorio

Las pruebas de sangre y orina pueden comprender las siguientes evaluaciones:

  • Hemograma completo: esta prueba mide la cantidad de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas, así como la cantidad de hemoglobina. Los resultados pueden indicar la presencia de anemia así como un recuento bajo de glóbulos blancos o plaquetas.
  • Velocidad de eritrosedimentación: esta prueba determina la velocidad a la que los glóbulos rojos se depositan en el fondo de un tubo en una hora. Una velocidad más rápida que la normal puede indicar una enfermedad sistémica, como el lupus. La velocidad de sedimentación no es específica para ninguna enfermedad. Puede ser elevada si se padece lupus, una infección, otro trastorno inflamatorio o cáncer.
  • Evaluación de los riñones y el hígado: los análisis de sangre permiten evaluar el funcionamiento de los riñones y el hígado ya que frecuentemente se ven afectados por el lupus.
  • Uroanálisis: un examen de una muestra de orina podría mostrar proteinuria o glóbulos rojos en la orina, lo cual puede suceder si el lupus afecta a los riñones.
  • Prueba de ANAs: un resultado positivo en una prueba para detectar la presencia de estos anticuerpos indica un sistema inmunitario estimulado. Aunque la mayoría de las personas con lupus tiene un resultado positivo en la prueba de ANAs, se producen muchos falsos positivos.

Pruebas de diagnóstico por imágenes

Ante una sospecha de afectación de pulmones y corazón, se podrían realizar las siguientes pruebas:

  • Radiografía de tórax: una imagen del tórax puede revelar sombras anormales que sugieren líquido o inflamación en los pulmones.
  • Ecocardiograma (ECG): esta prueba usa ondas sonoras para producir imágenes en tiempo real del corazón latiendo permitiendo determinar si hay problemas en las válvulas y otras partes del corazón.

Biopsia

El lupus puede dañar los riñones de muchas maneras diferentes, y los tratamientos pueden variar según el tipo de daño que se produzca. En algunos casos, es necesario analizar una pequeña muestra de tejido renal para determinar cuál sería el mejor tratamiento.

En ocasiones, se realiza una biopsia de piel para confirmar un diagnóstico de lupus que afecta la piel.

Tratamiento

El tratamiento del lupus depende de los signos y síntomas. Para determinar si éstos deben tratarse y qué medicamentos usar, se necesita una conversación minuciosa con el médico acerca de los riesgos y beneficios. No existe una cura para esta enfermedad, pero se puede controlar con los siguientes medicamentos:

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Estos medicamentos alivian el dolor de la artritis y pueden suprimir otros síntomas leves del lupus, como los dolores musculares y algunas pleuritis o pericarditis. Algunos AINEs como el naproxeno sódico y el ibuprofeno pueden usarse para tratar el dolor, la inflamación y la fiebre asociados con el lupus. Muchos enfermos pueden ser tratados en algunas fases de su enfermedad solo con estos fármacos, aunque hay que considerar los efectos secundarios de los AINEs, tales como el sangrado estomacal, problemas de riñón y mayor riesgo de problemas cardíacos.

Medicamentos antipalúdicos

Algunos medicamentos que se usan frecuentemente para tratar la malaria, como la hidroxicloroquina, afectan el SI y pueden ayudar a disminuir el riesgo de exacerbaciones. Se suelen emplear en el lupus para el tratamiento de la artritis, de algunas lesiones de la piel y para síntomas pleurales y pericárdicos.

Se muestran como un medicamento útil y muy bien tolerado; los efectos secundarios consisten en malestar estomacal y, en muy raras ocasiones, daño en la retina del ojo. Se recomienda someterse a exámenes de la vista periódicos mientras se toman estos medicamentos.

Corticoesteroides

Son todavía hoy en día los medicamentos más importantes para controlar muchos de los síntomas del lupus. La prednisona y otros tipos de corticoides pueden contrarrestar la inflamación causada por la enfermedad. Se suelen utilizar dosis altas de metilprednisolona para controlar afectaciones graves que comprometen los riñones y el cerebro.

El problema de este tipo de medicamentos reside en los efectos secundarios, los cuales comprenden aumento de peso, tendencia a la formación de hematomas, osteoporosis, presión arterial alta, diabetes y mayor riesgo de contraer infecciones. El riesgo de sufrir estos efectos secundarios aumenta cuando al incrementar la dosis y la duración de la terapia.

Inmunodepresores

Los más utilizados son la azatioprina y la ciclofosfamida. Los medicamentos que inhiben el SI pueden ser útiles en los casos graves de lupus, especialmente cuando se presentan complicaciones en el riñón.

Su administración debe llevar un estricto control médico, ya que algunos posibles efectos secundarios son mayor riesgo de infecciones, daño hepático, disminución de la fertilidad y mayor riesgo de padecer cáncer. Sin embargo, el beneficio que aportan en determinadas fases de la enfermedad es muy grande.

Biológicos

Los agentes biológicos se usan para tratar varios tipos de enfermedades autoinmunes, incluyendo artritis reumatoide y otras formas de artritis, así como el lupus. Actualmente la investigación para combatir el lupus se centra en este tipo de moléculas como anticuerpos monoclonales dirigidos contra diferentes estructuras, ya sean linfocitos (rituximab), moléculas de la inflamación (tocilizumab) o a las moléculas mediante las que se comunican los linfocitos (belimumab), etc.

Belimumab

En el año 2011, se aprobó en los Estados Unidos (y posteriormente en muchos países del mundo) el primer agente biológico desarrollado específicamente para el tratamiento del lupus, el Belimumab, que se administra por vía intravenosa y sirve para reducir la hiperactividad de LB.

Es un anticuerpo monoclonal humano IgG1b que se une específicamente a la forma soluble de BAFF bloqueando su unión a su receptor en los LB. Este fármaco inhibe la supervivencia de las células B, incluyendo células B autorreactivas, reduciendo la diferenciación de células B a células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas, incluyendo autoanticuerpos.

El belimumab ha demostrado ser efectivo en controlar las manifestaciones del lupus de la piel y articulaciones, en disminuir el riesgo de nuevos brotes, y en ayudar a reducir las dosis de corticoides. Los efectos secundarios comprenden náuseas, diarrea e infecciones y en raras ocasiones, puede producirse un empeoramiento de la depresión. Además, la administración de belimumab puede producir reacciones de hipersensibilidad y reacciones relacionadas con la perfusión.

Por no haber sido estudiado suficientemente no se aconseja el uso del belimumab en lupus del sistema nervioso central activo grave, en nefritis lúpica activa grave, pacientes con antecedentes o infección activa por virus de hepatitis B o C, pacientes con hipogammaglobulinemia (IgG <400 mg/dl) o deficiencia de IgA (IgA <10 mg/dl) y pacientes con antecedentes de trasplante de órgano mayor o trasplante de células madre hematopoyéticas/médula ósea o trasplante renal. Tampoco se recomienda en pacientes con SIDA.

El mecanismo de acción de belimumab puede aumentar el riesgo potencial de desarrollar infecciones, incluyendo infecciones oportunistas. Por tanto, se debe prestar especial atención en pacientes con infecciones crónicas o con antecedentes de infección recurrente [23,24].

Rituximab

Se trata de un anticuerpo monoclonal quimérico con regiones constantes IgG y kappa humanas, y de regiones variables de hibridoma de dirigido a CD20 humano que ataca selectivamente a los LB, involucrados en la autoinmunidad de LES.

El rituximab está indicado para el tratamiento de Linfoma no Hodgkin y artritis reumatoide y aunque no se desarrolló específicamente para tratar a pacientes con LES, ha mostrado buenos resultados en combinación con otros medicamentos en personas con lupus grave y refractarios al tratamiento estándar. Los efectos secundarios comprenden reacción alérgica a la infusión intravenosa e infecciones [15].

Pronóstico

En la década de los 50 la mayoría de los pacientes diagnosticados con LES vivían menos de 5 años, pero los avances en el diagnóstico y el tratamiento han aumentado la supervivencia en más de un 90 % a los 10 años de edad. Se cree que entre el 10 y el 15% de las personas con lupus morirán prematuramente debido a complicaciones de la enfermedad. Sin embargo, debido a un mejor diagnóstico y manejo de la enfermedad, la mayoría de las personas con la enfermedad vivirán una vida normal [4].

El caso más común de muerte es la infección debido a la inmunosupresión como resultado del empleo de medicamentos usados para controlar la enfermedad.

El pronóstico es normalmente peor para hombres y niños que para mujeres y si los síntomas siguen presentes después de los 60 años, el padecimiento tiende a tomar un curso más benigno [1].

Lupus y embarazo

Las mujeres con LES corren un mayor riesgo de sufrir graves problemas médicos y complicaciones durante embarazo como trombosis, infección, trombocitopenia, transfusión, preeclampsia e incluso la muerte.

Debido al alto riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal, parto prematuro y exacerbación de LES, se recomienda que las mujeres no se queden embarazadas si tienen enfermedad activa o signos de importante afectación de los órganos. Se deben administrar anticonceptivos orales con precaución ya que las altas dosis de estrógeno pueden causar exacerbaciones de LES.

Hay que evaluar cuidadosamente a los neonatos por el riesgo de una transferencia placentaria de anticuerpos, que pueden conducir a enfermedades cutáneas o complicaciones cardíacas como bloqueo cardíaco congénito y miocardiopatía.

Si una mujer está embarazada y padece LES activo, se puede tratar la enfermedad con corticosteroides y AINEs, pero en menor medida y deben evitarse durante el embarazo temprano y el último trimestre. Si fuera necesario, se puede usar hidroxicloroquina. Sin embargo, los agentes inmunosupresores están contraindicado en el embarazo, excepto la azatioprina.

Por otro lado, en mujeres con LES y anticuerpos antifosfolípidos, profilaxis con aspirina, heparina de bajo peso molecular o ambas, está indicado para la prevención de la pérdida fetal [20].

 

 

Bibliografía

  1. Raul N. Ondarza Vidaurreta LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES). Rev. Educ. Bioquímica 2017, 36, 21–27.
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Jose Luis López

Farmacéutico de Farmacia Store

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